МГФОМС надежная защита прав москвичей, имеющих полис ОМС

1

Московский городской фонд ОМС учрежден правительством Москвы и московской городской думой в 1993 году для обеспечения конституционных гарантий жителям мегаполиса по оказанию бесплатной медицинской помощи. Гарантом является полис ОМС.

Основные задачи фонда и методы их решения

Цели проекта:

  • максимальная эффективность использования финансовых ресурсов фонда;
  • повышение качества медицинской помощи, предлагаемой населению по программе ОМС.

Для решения поставленных задач фондом разработаны и утверждены специальные программы, направленные на получение, обработку, защиту, хранение и передачу информации в базе данных.

московский городской фонд обязательного медицинского страхования

Задачи Московского городского фонда обязательного медицинского страхования

В обязанности представителей МГФОМС, работающих в административных округах Москвы входит:

  • контроль выдачи полисов ОМС;
  • выявление нарушений, касающихся порядка предоставления медицинской помощи в районных поликлиниках;
  • наблюдение за четким исполнением функций страховыми медицинскими организациями.
московский городской фонд обязательного медицинского страхования

Обязанности территориальных фондов ОМС

Участниками ОМС являются больницы, поликлиники, страховые компании, а также региональные фонды. К субъектам относятся региональные фонды, страховщики и граждане, получившие полис.

Прикрепление к поликлинике

Москвичи имеют законное право самостоятельно выбрать любую медицинскую организацию, участвующую в программе ОМС, из существующего перечня. Перед подачей заявления о прикреплении к учреждению, оказывающему первичную медицинскую помощь, застрахованный должен:

  • ознакомиться со списком врачей, ведущих прием;
  • узнать количество прикрепленных лиц;
  • получить сведения о врачебных участках.
московский городской фонд обязательного медицинского страхования

Документы для прикрепления к поликлинике

Для прикрепления гражданин, или его представитель, должен явиться в поликлинику и написать заявление по предложенному образцу. После проверки данных, указанных в заявлении, поликлиника известит гражданина о прикреплении. Прикрепленные лица могут осуществлять запись на прием к врачу в электронном виде.

При желании сменить поликлинику, не нужно открепляться от предыдущей организации. Выбранное учреждение сделает это самостоятельно.

Смена страховой компании

После вступления в силу Федерального закона об обязательном медицинском страховании, застрахованные граждане получили право самостоятельно выбрать медицинское учреждение для прикрепления. Это обусловлено переходом медицинских организаций, функционирующих в системе ОМС, на подушевой метод финансирования за амбулаторно-поликлиническое обслуживание прикрепленного населения.

московский городской фонд обязательного медицинского страхования

Реестр страховых компаний ОМС в г.Москва

Люди, недовольные услугами компании, в которой застрахованы, обладают правом выбрать другую организацию, из списка, предложенного на официальном сайте МГФОМС.

Сменить организацию могут граждане:

  • достигшие совершеннолетия, или дееспособные в полном объеме;
  • законные представители ребенка (родители и люди, имеющие доверенность) не достигшего определенного возраста.

Произвести замену можно только 1 раз в год до 1 ноября. Исключением является переезд на другое место жительства, или прекращение действия договора.

Получение полиса

Благодаря полису ОМС, граждане бесплатно получают необходимую медицинскую помощь. Электронные полиса, появившиеся в августе 2015 года, заменили выданные ранее пластиковые зеленые карточки и бланки голубого цвета, с распечатанной на них информацией.

Каждый гражданин имеет право заменить старый документ, на новый электронный полис, обратившись в свою медицинскую организацию с заявлением.

московский городской фонд обязательного медицинского страхования

Полис ОМС в Москве

Электронный полис является документом, которым никто кроме владельца воспользоваться не сможет, что обусловлено наличием чипа, личной подписи и фотографии застрахованного. Номер документа отображается на лицевой стороне. С обратной стороны размещена полная информация о владельце полиса с его подписью, а также время действия документа.

Чтобы записаться на прием к специалисту, гражданин с электронным полисом может использовать как портал государственных услуг, так и электронный терминал. Документы старого образца считаются действительными до замены на электронные. Человек, желающий получить электронный полис, должен написать заявление, используя специальный бланк, собрать пакет необходимых документов и обратиться в страховую компанию, в которой получал старый полис.

Полис ОМС любой формы, выдается гражданам бесплатно и действует на всей территории РФ.

Комплект документов, прилагаемых к заявлению, зависит от возраста и гражданства лица, претендующего на получение полиса. С полным перечнем документов, необходимых при подаче заявления можно ознакомиться на официальном сайте МГФОМС в специальном разделе.

Проверка полиса

Проверить полис ОМС москвичи могут, воспользовавшись онлайн сервисом, на сайте МГФОМС. Для этого нужно знать номер документа. Обычно необходимость в проверке возникает при смене статуса занятости гражданина, или его неуверенности в существовании организации, выдавшей полис.

Информация о документе, появившаяся на экране после ввода данных, сообщает о том, что полис действителен. В том случае, если информацию получить не удалось, застрахованное лицо должно обратиться в страховую организацию для оформления нового документа.

московский городской фонд обязательного медицинского страхования

Проверка полиса на сайте МГФОМС

Подлинность документа можно установить с помощью телефона. Сообщив номер полиса официальному представителю, гражданин получит необходимую информацию.

Проверку по фамилии могут осуществить люди, забывшие номер документа. Для этого нужно зайти на сайт МГФОМС и заполнить онлайн бланк, введя ФИО и паспортные данные, либо ФИО, дату рождения и адрес проживания. После этого на экран выводится номер действующего полиса.

Порядок защиты прав застрахованных граждан

Защита прав граждан, застрахованных в системе ОМС, полностью возложена правительством Москвы на страховые компании. Права застрахованных граждан могут отстаиваться в суде или в ходе досудебного разбирательства. Застрахованные граждане самостоятельно выбирают способ защиты своих прав.

московский городской фонд обязательного медицинского страхования

Государственные гарантии в сфере ОМС

Для этого необходимо составить жалобу и направить ее в следующие инстанции:

  • руководителю медицинского учреждения;
  • руководству здравоохранения, действующего на территории соответствующего административного округа;
  • городской департамент здравоохранения;
  • организацию, выдавшую полис;
  • ГАЭК;
  • суд.

Городская арбитражная экспертная комиссия принимает заявления, которые рассматривались страховой организацией без положительного результата.

московский городской фонд обязательного медицинского страхования

Жалоба на ОМС

Защита прав застрахованных проводится в несколько этапов:

  • принятие и рассмотрение жалобы;
  • экспертиза качества, оказанной медицинской помощи;
  • запуск механизма досудебного решения конфликта;
  • анализ полученных экспертных данных;
  • принятие решения.

МГФОМС запустил электронный сервис, который подробно проинформирует застрахованных граждан о медицинской помощи, осуществляемой за счет средств ОМС.

Пользуясь личным кабинетом на сайте Московского городского фонда обязательного медицинского страхования можно получить данные о стоимости, месте проведения и результате экспертизы. Главная задача сервиса, помочь застрахованному лицу правильно оценить доступность и качество, полученной медицинской помощи.

Основные показатели деятельности

Основное направление деятельности фонда — это обеспечение защиты прав застрахованных в системе ОМС москвичей, методом повышения качества медицинского обслуживания и его доступности всем категориям населения.

Права застрахованных граждан защищаются по нескольким направлениям:

  • рассмотрение обращений и жалоб москвичей, изучение информации, анализ и принятие решения;
  • контроль деятельности СМО в связи с поступившими жалобами;
  • проведение экспертных мероприятий.
московский городской фонд обязательного медицинского страхования

Деятельность территориального фонда обязательного медицинского страхования

Основанием для принятия тех или иных решений, служат результаты экспертной деятельности фонда. Фонд или СМО являются организаторами ЭКМП. Экспертиза проводится врачами, включенными в реестр экспертов. На данный момент в территориальном справочнике числятся 480 врачей, и более 45 специализаций. МГФОМС при этом обеспечивает многоуровневый контроль качества экспертиз, что исключает возникновение ошибок и неверных заключений.

Чаще всего при проверке выявляются нарушения связанные с финансово-экономической деятельностью медицинских учреждений: несоответствие документальных данных состоянию счетов, или несовпадения оплаченных счетов с реестром.

Также в результате экспертизы выявляются:

  • нарушения, допущенные при оказании медицинской помощи;
  • некачественное обслуживание пациентов при возникновении страхового случая.

Фонд рассматривает и удовлетворяет все обращения и жалобы граждан.

Преимущества электронного сервиса для застрахованных граждан

Каждый гражданин, застрахованный в системе ОМС, может получить любую интересующую информацию посредством личного кабинета, созданного на электронном сервисе МГФОМС. С помощью полученных данных москвичи могут наблюдать за деятельностью фонда, узнавать условия предоставления бесплатной медицинской помощи, сопоставлять работу того или иного медицинского учреждения и реальную стоимость оказанных услуг.

московский городской фонд обязательного медицинского страхования

Личный кабинет застрахованного лица

Застрахованный гражданин может ввести свои контактные данные, обозначить наличие хронических и перенесенных заболеваний, аллергических реакций и прочей информации, которая будет доступна врачам скорой помощи в режиме онлайн. В случае экстренного вызова, они получат необходимые данные по дороге к пациенту, и выберут наиболее эффективную тактику оказания помощи.

Застрахованные лица с помощью сервиса могут самостоятельно проверить подлинность полиса, прикрепление к поликлинике и информацию о предоставляемых медицинских услугах.

Услуги по полису ОМС в Московском государственном фонде, видео

Граждане, застрахованные в системе ОМС, и использующие возможности «Личного кабинета», могут на основании полученной информации, объективно оценить деятельность медицинских организаций, качество и доступность услуг, а также наблюдать за расходами фонда.

Поделиться
Записи по теме
1 комментарий
  1. Ольга Ивановна -

    Нуждаюсь в срочном протезировании зубов. Т.е. вылечить оставшиеся зубы, запломбировать все дупла, подготовить их к протезированию, сделать слепок и коронки или мосты.
    Я понимаю, что за изготовление коронок и мостов надо будет платить деньги. А вот лечение, установка пломб, и т.д. тоже платное?
    В г. Москве в районной поликлинике убрали отделение стоматологии, и пациентам предложили получать лечение, в другой районной поликлинике, где открыли отделение стоматологии, НО НА ПЛАТНОЙ ОСНОВЕ. Есть и районная стоматологическая клиника, раньше лечение можно было получить бесплатно, а теперь все за деньги. Начиная с регистратуры и кончая врачом-стоматологом – разговор только об оплате лечения.
    Для жителей г. Москвы был Указ № 70,согласно которому пенсионерам лечение и зубопротезирование было на бесплатной основе. Действует ли он сейчас?

    С наилучшими пожеланиями, Ольга Ивановна

Комментировать